ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИКАЗ

от 2 сентября 2015 г. № 580

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ
ОТ 21.08.2014 № 660

Приказываю:
Внести в приказ Главного управления от 21.08.2014 № 660 "О внедрении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" женщинам, больным ВИЧ-инфекцией, в Алтайском крае" изменения, изложив извещение о случае завершения беременности у женщины, больной ВИЧ-инфекцией, и извещение о новорожденном, рожденном больной ВИЧ-инфекцией, утвержденные указанным приказом, в редакции согласно приложениям 1, 2 к настоящему приказу.

Начальник Главного управления
И.В.ДОЛГОВА





Приложение 1
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 2 сентября 2015 г. № 580

ИЗВЕЩЕНИЕ
о случае завершения беременности у женщины,
больной ВИЧ-инфекцией

1. № истории болезни (код пациента) ______________________________________.
2. Возраст (полных лет) _________________. 3. Гражданство ________________.
4. Адрес фактического проживания _________________________________________.
4.1. ВИЧ-статус партнера.
4.2. Акушерский диагноз.
5. Предполагаемый путь инфицирования:
парентеральный - 1, половой - 2, не уточнен - 3.
6. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (месяц, год) __________________.
7. Диагноз установлен:
до наступления беременности - 1,
во время беременности (указать срок беременности) - 2, ___________________,
при поступлении на роды - 3.
8. Стадия ВИЧ-инфекции:
8.1. При взятии на учет по беременности __________________________________;
8.2. При завершении беременности _________________________________________.
9. Дата завершения беременности: (число, месяц, год) _____________________.
10. Беременность закончилась: родами - 1, абортом - 2, операцией по поводу
внематочной беременности - 3, другое _____________________________________.
11. Роды:
11.1. По сроку: преждевременные - 1 своевременные - 2;
11.2. Способ родоразрешения: 1. через естественные родовые пути, 2.
операция кесарева сечения: по акушерским показаниям (указать каким), по
показаниям, связанным с ВИЧ-инфекцией (указать каким), 3. другие
оперативные вмешательства в родах (указать какие).
11.2.0. При родоразрешении через естественные родовые пути при показаниях к
плановой операции кесарева сечения, обусловленные ВИЧ-инфекцией - указать
причину (поступила с началом родовой деятельности, высокий риск
гнойно-септических осложнений, отказ от оперативного родоразрешения,
другое).
11.2.1. Показания к операции кесарево сечение в плановом порядке по
причинам, связанным с ВИЧ-инфекцией:
вирусная нагрузка (ВН) более или равна 1000 копий/мл (на сроке не ранее 32
недель беременности);
ВН перед родами неизвестна;
при выявлении ВИЧ-инфекции в 3-м скрининговом исследовании при
беременности;
при отсутствии ХП при беременности;
невозможность применить АРТ (антиретровирусную терапию) в родах.
11.3. Продолжительность родов (в часах) __________________________________;
11.4. Продолжительность безводного промежутка (в часах) __________________.
12. Химиопрофилактика:
12.1. В период беременности: полный курс (с 14 нед.) - 1, неполный курс
(указать, с какого срока беременности) - 2, ______________, не проводилась
- 3.
12.1.0. Показатель вирусной нагрузки при сроке 36 недель беременности.
12.2 Химиопрофилактика в родах: проводилась - 1, нет - 2.
13. Аборт:
13.1. Срок: до 12 нед. - 1; 12 - 22 нед. - 2; 22 - 27 нед. - 3.
13.2. Аборт самопроизвольный - 1, медицинский - 2, по медицинским
показаниям - 3, криминальный - 4, неуточненный - 5.

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму ________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись _______________ Дата ______________ Контактный телефон ____________





Приложение 2
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 2 сентября 2015 г. № 580

ИЗВЕЩЕНИЕ
о новорожденном, рожденном больной ВИЧ-инфекцией

1. Ребенок ________________________________________________________________
Ф.И.О. матери
2. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________
3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) ______________________________
4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
5. Масса ребенка при рождении (г) _________________________________________
6. Рост ребенка при рождении (см) _________________________________________
7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
8. Место рождения: республика, край, область ______________________________
______________________________ город, село ________________________________
Краевое медицинское учреждение ____________________________________________
9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2
10. Клинический диагноз ребенка ___________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2
(препарат ______________________________________ доза _____________________
продолжительность: с _____________________ по ____________________________)
12. Место регистрации матери: республика, край, область ___________________
район __________________________________ город, село ______________________
улица _____________ дом _____________ корпус ___________ квартира _________
13. Место фактического проживания матери: республика, край, область _______
район ______________________________ город, село __________________________
улица _____________ дом _____________ корпус ___________ квартира _________
14. Первое обращение по поводу беременности: число ____ месяц ____ год ____
краевое медицинское учреждение ____________________________________________
15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да -
2.
16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1, с 12
по 23 неделю - 2, с 24 по 35 неделю - 3, с 36 недели - 4.
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число _____ месяц _____ год ______
18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных -
3.
18.1. ВИЧ-статус партнера.
19. Проведение профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2.
19.1. В период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат _________ доза _____
с какого срока беременности: с 14 по 20 неделю - 1, с 21 по 24 неделю - 2,
с 24 по 28 неделю - 3, с 28 по 32 неделю - 4, с 33 недели и более - 5);
19.2. В родах: нет - 1, да - 2 (препарат _____________ доза ______________)
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _______________________.
21. Кесарево сечение: да - 1 (показания - акушерские; связанные с
ВИЧ-инфекцией), нет - 2 (указать причину при имеющихся показаниях к
плановому оперативному родоразрешению по показаниям, связанным с
ВИЧ-инфекцией).

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму ________________________________
Подпись _____________ Дата ______________ Контактный телефон ______________


------------------------------------------------------------------